SCMR Japan WG Seminar 2026｜Session IV

CMRの眼で解き明かす
女性の心臓

MINOCA、SCAD/CMD、周産期心筋症を、「冠動脈が詰まっているか」ではなく「心筋で何が起きたか」から読み解くための専門家向け完全解説。

13:30–13:45 MINOCA 13:45–14:00 SCAD/CMD 14:00–14:15 周産期心筋症 14:15–14:20 discussion
添付プログラムから抽出したSession IV: CMRの眼で解き明かす女性の心臓
添付プログラムのSession IVを抽出・コントラスト補正。講演はMINOCA、SCAD/CMD、周産期心筋症の3題。

画像抽出：このセッションの構造

Session IV extracted from the attached program

Session IVは「CMRの眼で解き明かす女性の心臓」。座長は真鍋徳子先生、共催はキヤノンメディカルシステムズ株式会社／ゲルベ・ジャパン株式会社。3つの疾患群が、急性冠症候群・微小循環・妊娠周産期という異なる入口から“女性の心筋障害”を扱う構成になっている。

時間演題臨床的に問われること
13:30–13:45MINOCA
はりま姫路総合医療センター・循　谷口 泰代先生		“閉塞冠動脈がない心筋梗塞疑い”を、真の梗塞・心筋炎・たこつぼ・SCAD/CMDなどに分ける。
13:45–14:00SCAD/CMD
榊原記念病院・放　大滝 裕香先生		女性に多い冠動脈解離と微小血管狭心症・INOCAを、心筋ダメージと灌流予備能で評価する。
14:00–14:15周産期心筋症
三重大学・産婦　三井 理文先生		妊娠末期〜産後の心不全を、収縮能・浮腫・線維化・血栓・鑑別診断から整理する。
Full program page with Session IV highlighted

添付プログラム全体でのSession IV位置を白枠で強調。午後の臨床セッションの中で、女性特有または女性に多いCMRトピックが連続して配置されている。

acute chest painnon-obstructive CADmicrovascularpregnancy/postpartum

全体像：CMRは「女性の心臓」をどう見抜くか

このセッションの中核は、女性でしばしば問題になる「冠動脈造影だけでは説明しきれない胸痛・トロポニン上昇・心不全」を、CMRの組織性状評価と灌流評価で臨床判断に変換することにある。

1. MINOCAは病名ではなく入口

MI基準を満たし、冠動脈狭窄が50%未満で、明らかな代替原因がないときのworking diagnosis。早期CMRで真の梗塞、心筋炎、たこつぼ、既存心筋症へ分岐させる。

2. SCADは血管、CMRは心筋

SCADの確定は主に冠動脈造影・血管内画像だが、CMRは梗塞サイズ、心筋浮腫、微小循環障害、LV/RV機能、血栓、鑑別を担う。

3. CMDは“見えない虚血”を可視化

造影上の有意狭窄がなくても、定量Stress Perfusion CMRで心筋血流量・灌流予備能・内膜側優位低下を評価できる。

4. 周産期は非造影も重要

妊娠中はまず安全性と臨床必要性を重視。産後はLGE・T1/T2・血栓評価を加え、PPCM、心筋炎、SCAD/MI、たこつぼ、既存DCMを分ける。

臨床上の最重要メッセージ：「女性」「若年〜中年」「妊娠・産後」「閉塞冠動脈なし」だから軽症、ではない。MINOCA/INOCA/SCAD/PPCMはいずれも予後・再発・妊娠カウンセリング・抗血栓療法・運動指導に直結する。

CMR原理：心筋を4層で見る

心臓CMRは、単に“きれいな心臓動画”を撮る検査ではない。女性のMINOCA/SCAD/CMD/PPCMで特に重要なのは、形態・収縮、水分/炎症、細胞外腔/線維化、灌流/血流予備能を同一検査で束ねる点である。

CMRの眼主なシーケンス何を示すか
CinebSSFP cineLVEF/RVEF、局所壁運動、LV拡大、壁菲薄化、たこつぼ型壁運動、PPCMの重症度。
EdemaT2-STIR / T2 mapping急性傷害、炎症、たこつぼ、急性MI、心筋炎。急性/慢性の分離に有用。
T1/ECVNative T1 / post T1 / ECV細胞外腔拡大、びまん性線維化、炎症、浮腫。疾患横断的な組織性状。
LGEIR-GRE / PSIR LGE壊死・置換線維化。虚血性なら内膜下〜貫壁、非虚血性なら中層/外膜側優位。
PerfusionStress/rest first-pass perfusion, quantitative perfusion狭窄性CADの虚血、CMD/INOCAの灌流予備能低下、びまん性虚血。
CMR function + tissue + flow Cine: motion T2: edema LGE/T1: injury Perfusion: flow

LGEパターンを読む：血管支配か、非血管支配か

Gadolinium造影剤は細胞外液に分布する。壊死や置換線維化では細胞外腔が増え、洗い出しが遅れるため遅延造影として見える。虚血性傷害は内膜側から起こるため、LGEは典型的に内膜下〜貫壁で冠動脈領域に一致する。一方、心筋炎や一部の心筋症では中層・外膜側・斑状で、単一冠動脈領域に収まりにくい。

虚血性MI内膜下〜貫壁、血管領域
心筋炎外膜側/中層、斑状
たこつぼ浮腫優位、典型例はLGE乏しい
PPCM/DCMLGEなし〜中層/斑状まで

診断分岐：胸痛・トロポニン上昇をCMRで再分類する

女性の急性胸痛では、冠動脈造影で有意狭窄がなくても「心筋梗塞ではない」とは言えない。CMRは、同じトロポニン上昇を虚血性壊死、炎症、ストレス心筋症、びまん性微小循環障害、妊娠関連心筋症に分ける。

1. ACS疑い胸痛、ECG変化、トロポニン上昇。STEMI/不安定例は救急再灌流を優先。
2. 冠動脈評価狭窄<50%、明らかな代替原因なしならMINOCA入口。
3. 早期CMRCine + T2/T1 mapping + LGE。できれば急性期、遅くとも早期。
4. パターン判定内膜下LGE、外膜側LGE、浮腫のみ、拡張型、灌流低下。
5. 次の検査/治療OCT/IVUS、冠攣縮/CFR/IMR、心不全治療、妊娠カウンセリング。
CMRの価値：「血管の閉塞」ではなく「心筋の結果」を見るため、SCAD・冠攣縮・塞栓・一過性閉塞後再開通・CMD・心筋炎・たこつぼを同じ俎上で比較できる。

MINOCA：正常冠動脈に見える急性心筋障害

定義と注意点

MINOCAは、急性MIの普遍的定義を満たし、冠動脈造影で50%以上の閉塞性病変がなく、敗血症・肺塞栓・明らかな心筋炎などの別原因がその場で説明できないときの暫定診断である。最終診断ではなく、機序を探すための入口と考える。

女性で重要な理由

MINOCAは女性・若年者で相対的に多く、予後も良性とは限らない。女性の急性胸痛では、プラーク破綻だけでなく、SCAD、冠攣縮、CMD、塞栓、たこつぼ、心筋炎、PPCMなどが競合する。

臨床の落とし穴
  • “冠動脈がきれい”という表現は危険。血管内画像で見えないプラーク破綻、SCAD type 2/3、攣縮、塞栓、微小循環障害が残る。
  • LGEが陰性でも発症早期・微小壊死・たこつぼ・CMDでは情報不足になり得る。T2/T1 mapping、壁運動、灌流を統合する。
  • CMRが心筋炎/たこつぼを示した場合、抗血小板・抗凝固・スタチン・β遮断薬・ACEi/ARB/ARNIの適応が変わる。
CMRパターン最も考える病態追加確認
内膜下/貫壁LGE + T2高値、冠動脈領域一致真のMI：プラーク破綻、SCAD、攣縮、塞栓、一過性閉塞後再開通冠動脈造影再読影、OCT/IVUS、塞栓源、凝固、SCAD/FMD、冠攣縮評価。
外膜側/中層LGE + T2/T1高値、非血管領域急性心筋炎感染/自己免疫、心膜炎、Lake Louise基準、必要時フォローCMR。
壁運動異常が単一血管領域を越える、浮腫あり、典型的LGEなし/軽微たこつぼ症候群誘因、回復確認、閉塞CAD/SCAD合併除外。
LVEF低下・LV拡大、LGEなし〜中層LGE、T1/ECV上昇既存/顕在化心筋症、PPCM、DCM家族歴、妊娠産後、遺伝、心不全評価。
視覚LGEなし、Stress MBF/MPR低下、びまん性/内膜側優位CMD/INOCA、冠攣縮定量灌流、CFR/IMR、アセチルコリン負荷、治療反応。

推奨される流れ

  1. ACSとして初期対応：ECG、トロポニン、緊急度評価。
  2. 冠動脈造影/CTで閉塞CADとSCADを評価。
  3. MINOCA入口なら早期CMR：Cine、T2/T1、LGEを同一日に近いタイミングで。
  4. CMRが虚血性なら、OCT/IVUS、冠攣縮、塞栓源、SCADを再検討。
  5. CMRが非虚血性なら、心筋炎/たこつぼ/心筋症/PPCMに沿って治療とフォロー。
MINOCA入口診断 真のMI / SCAD / 攣縮心筋炎たこつぼPPCM / DCM / CMD
MINOCAレポートで必ず書きたい項目：発症からCMRまでの日数、LVEF/RVEF、局所壁運動、浮腫分布、LGE分布と定量、MVO/血栓、灌流低下の有無、最も可能性の高い最終診断、次に推奨される血管/機能検査。
例：CMR所見は急性下壁内膜下梗塞に合致します。冠動脈造影上の閉塞性病変はありませんが、虚血性LGEであり、MINOCAの中では真のMI機序を示唆します。SCAD type 2/3、冠攣縮、一過性血栓/塞栓、プラーク破綻の再評価を推奨します。

SCAD / CMD：女性のACS・INOCAを心筋側から読む

SCAD：冠動脈壁内で何が起きるか

Spontaneous Coronary Artery Dissection（SCAD）は、外傷・医原性・典型的アテローム血栓性破綻ではなく、冠動脈壁内血腫または内膜裂孔により真腔が圧排される病態である。若年〜中年女性、妊娠・産後、線維筋性異形成、身体/精神ストレスと関連し、ACS、MI、心室性不整脈、まれに突然死の原因になる。

true lumenintramural hematomaintimal tear / false lumen

CMRはSCADそのものを細い冠動脈壁として直接診断する検査ではない。急性期の血管診断は冠動脈造影、必要に応じてOCT/IVUS/CCTAが中心。CMRは“結果としての心筋傷害”を定量する。

CMD：冠動脈が開いていても虚血は起きる

Coronary Microvascular Dysfunction（CMD）は、心外膜冠動脈に有意狭窄がなくても、微小血管拡張能低下、構造的リモデリング、内皮機能障害、微小血管攣縮などにより心筋灌流予備能が低下する状態である。女性のINOCA/ANOCAで重要なendotypeで、視覚的灌流だけでは見逃しやすい。

Stress MBF mapmicrovascular tone

SCADでCMRが変えること

1. 梗塞量・責任領域

SCADによる真のMIなら、内膜下〜貫壁LGEが血管支配領域に一致する。梗塞量、MVO、壁運動、LVEFが予後とフォロー方針に直結する。

2. 鑑別

SCADに見えても心筋炎/たこつぼが合併・模倣する。逆にMINOCAに見える虚血性LGEは、SCAD type 2/3を再読影する根拠になる。

3. 産後・将来妊娠の議論

P-SCAD、PPCM、たこつぼ、心筋炎は時期が重なりうる。CMRによる心筋フェノタイプは、心不全治療・運動・妊娠カウンセリングを支える。

CMDでのStress Perfusion CMR：定量が重要

評価項目読み方ピットフォール
Stress MBF
mL/min/g		最大血管拡張時の心筋血流。びまん性低下はCMD、三枝病変、負荷不十分を鑑別。カフェイン、アデノシン反応不十分、心拍/血圧、解析モデル、AIF飽和。
MPR / MPRIStress/restの比。女性CMDでは相対的な予備能低下が臨床症状・予後と関連。rest MBFが高いと比が低くなる。貧血、頻脈、甲状腺、妊娠/産後循環を考慮。
Endocardial-to-epicardial gradient内膜側が虚血に弱いため、CMDやびまん性虚血で内膜側優位低下がヒント。空間分解能、partial volume、motion、dark-rim artifact。
LGE/T1/ECV併用灌流異常だけか、微小梗塞/心筋症/炎症を伴うかを確認。LGE陰性でもCMDは否定不可。逆にLGE陽性ならMINOCA再分類が必要。

周産期心筋症：妊娠・産後の心不全をCMRで層別化する

Peripartum Cardiomyopathy（PPCM）は、妊娠末期から産後に発症する、他に明らかな原因のない左室収縮不全を主体とする心不全である。診断は除外診断であり、PPCMと呼ぶ前に、SCAD/MI、心筋炎、たこつぼ、弁膜症、先天性/既存DCM、高血圧性心疾患、肺塞栓、甲状腺などを整理する。

CMRが担うもの：LVEF/RVEF、LVEDV/LVESV、血栓、浮腫、LGE、T1/ECVを定量し、回復可能性と再妊娠リスク議論に使える“現在地”を作る。
dilated LV + weak squeeze Cine → EF/volume　T2/T1 → injury　LGE → scar　thrombus check late pregnancydeliverypostpartum months

PPCMの病態をCMR所見に落とす

血行動態負荷 + 心筋脆弱性

妊娠による容量負荷、心拍出量増加、産後循環変化が、遺伝的/炎症性/血管新生障害の脆弱性に乗る。

炎症・浮腫

T2高値、Native T1高値、ECV上昇は急性傷害や炎症を示唆。ただしPPCM特異的ではないため心筋炎・MIと分布で鑑別。

線維化/LGE

PPCMではLGEがない例も多い。LGE陽性なら既存心筋症、心筋炎後、虚血性傷害、予後不良因子を考える。

妊娠・授乳と造影剤：安全性の判断

状況CMR方針実務上の説明
妊娠中非造影CMRを優先。GBCAは、母体/胎児の診療に不可欠で、他法で代替不能な場合に限り、リスク・ベネフィットを文書化。心機能、壁運動、T2/T1 mappingは非造影でも得られる。LGE/ECVは原則産後に回す発想。
授乳中通常量のGBCA後、授乳継続は一般に許容される。希望が強ければ24時間搾乳破棄も選択肢だが必須ではない。母乳中移行・乳児消化管吸収は非常に小さい。説明と患者希望の尊重が重要。
産後PPCM疑いCine + thrombus-sensitive imaging + LGE + T1/T2 mapping。臨床安定後に行う。LV thrombus、SCAD/MI、心筋炎、たこつぼ、既存DCMを同時に分ける。

実践プロトコル：疾患別CMRオーダーセット

臨床シナリオ必須シーケンス追加読影の焦点
急性MINOCALocalizer, Cine SAX/LAX, T2-STIR or T2 map, Native T1 map, LGE PSIR血栓評価、ECV、必要時follow-up stress perfusion虚血性/非虚血性LGE、浮腫、発症からの時間、MVO、血栓。
SCAD後Cine, T2/T1, LGE急性期はストレス負荷を慎重に。CCTA/冠動脈造影情報と融合。梗塞サイズ、領域、MVO、LV/RV、血栓、回復。
CMD/INOCACine, Adenosine/regadenoson stress perfusion, rest perfusion, LGEQuantitative perfusion, MBF/MPR, T1/ECV視覚的虚血だけでなく、全心筋/セグメントMBF低下、内膜側優位、負荷妥当性。
PPCM/産後心不全Cine, T2/T1 map, LGE, thrombus-sensitive imagingECV、RV評価、弁逆流、follow-up 3–6か月LVEF/RVEF、LVEDVi、血栓、浮腫、LGE有無、鑑別疾患。
妊娠中の重症心不全非造影Cine, T2/T1 mapping, flow as neededGBCAはcriticalな場合のみ母体治療に直結する情報に限定し、撮像時間と体位を配慮。

撮像品質のチェック

  • ECG/trigger不良、頻脈、不整脈ではcine・mapping・perfusionの再現性が低下。
  • 女性は心臓サイズが小さいことがあり、partial volume・スライス厚・短軸基部/心尖部の取り方に注意。
  • Stress perfusionではカフェイン中止、負荷反応、AIF飽和、dark-rim artifact、motion correctionを確認。
  • Mapping値はベンダー、磁場強度、sequence、解析ソフトに依存。施設内正常値が必須。

報告書のテンプレート

  1. 臨床疑問：MINOCA? SCAD後? CMD? PPCM?
  2. 画質/制約：心拍、不整脈、妊娠/造影有無。
  3. 定量：LV/RV EF、volumes、mass、strain（あれば）、MBF/MPR。
  4. 組織：T2/T1/ECV、LGEパターン、MVO、血栓。
  5. 結論：最も可能性が高い診断、鑑別、次の一手。

ディスカッションで聞きたい専門的質問

MINOCA

  • 施設では発症何日以内のCMRを標準化しているか。
  • 虚血性LGEが出たMINOCAで、OCT/IVUS・冠攣縮・塞栓評価の優先順位はどうしているか。
  • CMR陰性MINOCAを、どこまでCMD/攣縮/非心臓性に分けるか。

SCAD/CMD

  • SCAD type 2/3疑いでCMRの梗塞領域が冠動脈再読影にどう寄与するか。
  • CMDのCMR定量灌流カットオフはPET/侵襲CFR/IMRとどう整合しているか。
  • 治療反応をCMR perfusionで追う場合の再現性・最小有意変化は。

周産期心筋症

  • PPCMで初回CMRを産後いつ行うのが最も実用的か。
  • LGE陰性/陽性、T1/T2高値、LVEDViを再妊娠カウンセリングにどう統合しているか。
  • PPCM、産後SCAD/MI、たこつぼ、心筋炎の鑑別で最も迷うパターンは。

関連文献・ガイドラインマップ

本HTMLは添付プログラムの演題構成をもとに、CMRの標準的原理、MINOCA/SCAD/CMD/PPCMの近年の声明・レビュー・コンセンサスを組み合わせて構成した。

  1. AHA Scientific Statement: MINOCA. Tamis-Holland JE, et al. Circulation. 2019. MINOCAをworking diagnosisとして扱い、原因検索を体系化。
    AHA Journals
  2. MINOCA from A to Z. American College of Cardiology. CMRを早期に行う意義、鑑別の内訳、診断アルゴリズムの実践的整理。
    ACC
  3. Timing of CMR in MINOCA. Juncà G, et al. Rev Esp Cardiol. 2024. 発症7日以内CMRで診断率が高いことを示した研究。
    ScienceDirect
  4. SCMR position paper on clinical indications for CMR. 2020. LGE、mapping、心筋炎、虚血性心疾患などの標準的適応を整理。
    Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance
  5. Updated Lake Louise Criteria. Ferreira VM, et al. JACC. 2018. 急性心筋炎におけるT1-based markerとT2-based markerの組み合わせ。
    JACC
  6. AHA Scientific Statement: Spontaneous Coronary Artery Dissection. Hayes SN, et al. Circulation. 2018. SCADの定義、診断、管理、女性・妊娠関連の重要性。
    AHA Journals
  7. EAPCI Expert Consensus on INOCA. Kunadian V, et al. 2020. INOCA/CMD/冠攣縮のendotype分類と検査戦略。
    PMC
  8. 2024 ESC Chronic Coronary Syndromes Guidelines. CMD/vasospasmを疑う流れ、PETやCMR perfusionの位置付け。
    ESC / ACC summary
  9. WISE-CVD: CMR MPRI in women with CMD. Thomson LEJ, et al. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2015. 女性CMDでMPRI低下を示す代表的研究。
    PubMed
  10. SCMR Quantitative Perfusion Consensus. Sammut EC, et al. 2025. 定量CMR perfusionの撮像・解析・報告の標準化。
    ScienceDirect
  11. ESC/HFA Position Statement on PPCM. Bauersachs J, et al. European Journal of Heart Failure. 2019. PPCMの診断、治療、妊娠関連管理。
    Wiley
  12. Peripartum Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. Davis MB, et al. JACC. 2020. PPCMの定義、疫学、病態、転帰。
    JACC
  13. Myocardial damage detected by LGE is uncommon in PPCM. Schelbert EB, et al. JAHA. 2017. PPCMにおけるLGE頻度と臨床解釈。
    PubMed
  14. Prognostic role of CMR in PPCM: systematic review/meta-analysis. 2024. LGE/T2などCMR指標とLV回復の関連。
    PMC
  15. ACR Manual on Contrast Media 2026. 妊娠中のGBCA慎重投与、授乳中の継続に関する説明。
    ACR PDF